Załącznik 2. do SIWZ 	
Uwaga: Składa każdy wykonawca wraz z ofertą!	

Pieczęć Wykonawcy	OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 p.z.p. o braku podstaw do wykluczenia z udziału w postępowaniu	

Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na:	
Odbiór odpadów komunalnych z nieruchomości zamieszkałych z terenu Gminy Suchowola w 2017 r. 
numer postępowania ZP.271.15.2016	
prowadzonym przez: Gminę Suchowola	
oświadczam, co następuje:
	
OŚWIADCZENIA DOTYCZĄCE WYKONAWCY:	
1.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust 1 pkt 12-23 p.z.p.	
2.	Oświadczam, że nie podlegam wykluczeniu z postępowania na podstawie art. 24 ust. 5 pkt 1 p.z.p.

___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	

.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)
	
3.	Oświadczam, że zachodzą w stosunku do mnie podstawy wykluczenia z postępowania na podstawie art. ................................... P.z.p. (podać mającą zastosowanie podstawę wykluczenia spośród wymienionych w art. 24 ust. 1 pkt 13-14, 16-20 lub art. 24 ust. 5 p.z.p.).	
Jednocześnie oświadczam, że w związku z ww. okolicznością, na podstawie art. 24 ust. 8 p.z.p. ustawy Pzp podjąłem następujące środki naprawcze:	
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________	
___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	
	
.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)
	
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODMIOTU, 
NA KTÓREGO ZASOBY POWOŁUJE SIĘ WYKONAWCA:	
Oświadczam, że w stosunku do następującego/ych podmiotu/tów, na którego/ych zasoby powołuję się w niniejszym postępowaniu, tj.: ________________________________________________________
_______________________________________________________________________________	
(podać pełną nazwę/firmę, adres, a także w zależności od podmiotu: NIP/PESEL, KRS/CEiDG)	
nie zachodzą podstawy wykluczenia z postępowania o udzielenie zamówienia.	
___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	

.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)
	
OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:	
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 
	
___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	

	
.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)	

Załącznik 3 do SIWZ 	
Uwaga: Składa każdy wykonawca wraz z ofertą!	

Pieczęć Wykonawcy	OŚWIADCZENIE WYKONAWCY
składane na podstawie art. 25a ust. 1 p.z.p. o spełnieniu warunków udziału w postępowaniu	

Składając ofertę w przetargu nieograniczonym na:	

Odbiór odpadów komunalnych z nieruchomości zamieszkałych z terenu Gminy Suchowola w 2017 r. 
numer postępowania ZP.271.15.2016	

prowadzonym przez: Gminę Suchowola	

oświadczam, co następuje:	

INFORMACJA DOTYCZĄCA WYKONAWCY	
Oświadczam, że spełniam warunki udziału w postępowaniu określone przez Zamawiającego w SIWZ.	
___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	
	
.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)
	
INFORMACJA W ZWIĄZKU Z POLEGANIEM NA ZASOBACH INNYCH PODMIOTÓW:	
Oświadczam, że w celu wykazania spełniania warunków udziału w postępowaniu, określonych przez Zamawiającego w Rozdziale VI pkt __________ SIWZ polegam na zasobach następującego/ych podmiotu/ów:	
_______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
w następującym zakresie:	
_______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
(wskazać podmiot i określić odpowiedni zakres dla wskazanego podmiotu).
	
___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	

.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)

OŚWIADCZENIE DOTYCZĄCE PODANYCH INFORMACJI:	
Oświadczam, że wszystkie informacje podane w powyższych oświadczeniach są aktualne i zgodne z prawdą oraz zostały przedstawione z pełną świadomością konsekwencji wprowadzenia zamawiającego w błąd przy przedstawianiu informacji. 
	
___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	

	
.................................., dnia ....................................	..............................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)	

Załącznik 5 do SIWZ 	

Pieczęć Wykonawcy	ZOBOWIĄZANIE PODMIOTU
do oddania do dyspozycji Wykonawcy niezbędnych zasobów na potrzeby realizacji zamówienia	

w imieniu: 	
______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
(pełna nazwa/firma, adres, NIP/PESEL, KRS/CEiDG podmiotu na zasobach którego polega Wykonawca)
	
zobowiązuję się do oddania swoich zasobów	
_______________________________________________________________________________	
______________________________________________________________________________	
(określenie zasobu - wiedza i doświadczenie , potencjał kadrowy, potencjał ekonomiczno-finansowy)	
do dyspozycji Wykonawcy:	
______________________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________________	
(nazwa Wykonawcy)	
przy wykonywaniu zamówienia pod nazwą:	

Odbiór odpadów komunalnych z nieruchomości zamieszkałych z terenu Gminy Suchowola w 2017 r. 
numer postępowania ZP.271.15.2016	

Równocześnie oświadczam:	
1)	udostępniam Wykonawcy ww. zasoby, w następującym zakresie:	
_______________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________	
2)	sposób wykorzystania udostępnionych przeze mnie zasobów będzie następujący: 	
_______________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________	
3)	zakres i okres mojego udziału przy wykonywaniu zamówienia będzie następujący:	
_______________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________	
4)	będę realizował nw czynności, których dotyczą udostępniane zasoby odnoszące	
się do warunków udziału, na których polega Wykonawca : 	
_______________________________________________________________________	
_______________________________________________________________________	
	
___________________________ dnia ______________________ 2016 r.	

	
.................................., dnia ....................................	..........................................................................	
(podpis Podmiotu/ osoby upoważnionej do reprezentacji Podmiotu)	

	Załącznik 4. do SIWZ	
Oświadczenia nie należy składać wraz z ofertą. Oświadczenie należy złożyć w terminie 3 dni od dnia przekazania lub zamieszczenia na stronie informacji podawanych podczas sesji otwarcia ofert	

Pieczęć Wykonawcy	OŚWIADCZENIE
o przynależności lub braku przynależności do tej samej grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt 23 p.z.p. 	

1.	Składamy listę podmiotów, razem z którymi należymy do tej samej grupy kapitałowej,
o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy PZP w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.).	

Lp.	Nazwa podmiotu	Adres podmiotu	
1.			
2.			
3.			
.....			

.................................., dnia ......................	.........................................................................	
(podpis/y osoby upoważnionej do reprezentacji)	

2.	Informujemy, że nie należymy do grupy kapitałowej, o której mowa w art. 24 ust. 1 pkt. 23 ustawy PZP w rozumieniu ustawy z dnia 16 lutego 2007 r. O ochronie konkurencji i konsumentów (Dz. U. nr 50 poz. 331 z późn. zm.).
	
.................................., dnia ......................	.........................................................................	
(podpis osoby upoważnionej do reprezentacji)